様式１

　　　　　　　　　　                              　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　独立行政法人国立病院機構
　　　仙台西多賀病院　院長　殿

                          　　　　  寄附申出者  住所
                                  　　　　      氏名　　　　　　                 ,
                                                電話　

　　　　　　　　　　　寄　　附　　申　　出　　書

    下記のとおり国立病院機構に寄附します。

記

　　　一　寄附の目的

　　　二　寄附金品の名称、数量及び価格（金銭にあっては、金額）

  　　三  寄附の予定年月日            年　　月　　日

　　　四　寄附の方法

  　　五　その他

　備考
      １．「四　寄附の方法」については、金銭の金融機関振込、寄附品の現物寄附等ご寄附いただく　　　　方法をご記入ください。
      ２．ご寄附に条件等がございます場合には、「五　その他」にご記入ください。